UM PASSEIO EM BUSCA DO GESTO ESPONTÂNEO1
Luana Timbó Martins de Amoreira2
“Como é isso? Então vocês são pagas pra passear?” – esse foi o estranhamento diante do comentário de que o próximo grupo aconteceria em um barzinho da cidade. Questionamento pertinente, pois eu mesma já havia me perguntado sobre que sentido teriam as chamadas ‘sessões externas’ no enquadramento terapêutico3 daqueles pacientes. Já dispondo de alguma familiaridade com o funcionamento dos grupos de crianças, nos quais o brincar tem lugar fundamental, foi muito diferente me deparar com aquela pequena turma de jovens adultos com idade próxima da minha (em torno de 30 anos), quando nossa atuação na cidade e na cultura diz muito sobre quem somos. Era o ‘Grupo do Fazer’, denominação contendo a proposta de ‘fazer’ algo juntos, dentro de uma configuração terapêutica na qual as sessões fora do consultório são frequentes. Esse ‘fazer’ – essas ‘externas’ – teria o lugar que o brincar ocupa nos grupos com crianças? Foi para esclarecer tal questão que comecei a estudar sobre acompanhamento terapêutico.
A modalidade de atenção em saúde conhecida como acompanhamento terapêutico não está ligada a uma única teoria. A psicanálise pode embasar esse tipo intervenção, levando-se em conta a importância da escuta, do inconsciente e da transferência, oferecendo a possibilidade de entender o funcionamento da estrutura psíquica do paciente e apontando um direcionamento da escuta. O acompanhamento terapêutico é a modalidade de intervenção que concebe condições de interação social (CABRAL, 2005). Quando o analisando é
1 Trabalho apresentado no V Encontro Gaúcho sobre o Pensamento de D.W. Winnicott – Amor: do gesto ao encontro, em 15 de junho de 2018, como preparação para o XIII Encontro Brasileiro sobre o Pensamento de D. W. Winnicott.
2 Psicóloga (UNIFOR) e Mestre em Psicologia (UFRJ); Psicanalista do Centro de Referência à Infância – INCERE; Docente do Curso de Psicologia da UNIFANOR-Wyden. (luanatm@gmail.com).
3 Enquadramento terapêutico é o conjunto de indicações clínicas para um caso, que envolve número de sessões, tipos de atendimento, onde acontecerão (no consultório, em casa, na rua…). No Centro de Referência à Infância (INCERE), oferecemos atendimentos psicológicos/psicanalíticos, de terapia ocupacional, de fonoaudiologia e de grupos terapêuticos. Dependendo da demanda de um caso, um ou mais desses dispositivos fará parte do enquadramento terapêutico de um paciente.
encaminhado para essa forma de atenção em saúde, geralmente passou por outras intervenções – a maioria dos casos apresenta problemas duradouros e contatos sociais empobrecidos. Logo, um dos principais objetivos é que se reconheça a partir de um lugar que não o da doença mental, auxiliando também à família e à sociedade a perceberem seus potenciais produtivos.
No acompanhamento terapêutico, os profissionais devem aproveitar a capacidade criativa dos pacientes, mais do que tentar transformar suas estruturas psíquicas possivelmente já atacadas pelo saber psiquiátrico. Invariavelmente provoca uma ruptura na rotina do paciente, porque possibilita a percepção de outras maneiras de se comunicar e de se relacionar no ambiente social. A cidade, com seus acontecimentos e imprevistos, pode operar mudanças ao servir de local de atendimento fora do cenário convencional da clínica e consultório.
A clínica com pacientes graves
Para alguns pacientes, o ambiente terapêutico oferecido pelo psicanalista tem influência fundamental. Pessoas regredidas no desenvolvimento psíquico, com maior fragilidade e imaturidade emocional, seriam mais favorecidas com a criação de um ambiente confiável do que com interpretações ou silenciamentos do analista (MAIA, 2006). São sujeitos com dificuldade de constituir um eu integrado, que faz parte do amadurecimento psíquico, quando o bebê vai conseguindo estabelecer uma separação entre mundo interno e mundo externo, diferenciando seu eu (quem ele é) de um não-eu. Não firmando suficientemente a experiência de um eu separado do outro, o indivíduo pode apresentar ansiedade nos relacionamentos interpessoais e desconforto na dependência dos demais. Os vínculos de confiança precisam ser estabelecidos em análise, o que demanda atenção contínua do terapeuta.
É aí que surge a proposta de ampliação do ambiente terapêutico, em parceria com outras modalidades de trabalho clínico, pautada nas necessidades do paciente e diferente dos procedimentos estandardizados. O Acompanhamento Terapêutico atua como um ego auxiliar, fazendo a ponte entre mundo interno e externo. Suas ações devem possibilitar encontros, tendo o meio social como constitutivo do acompanhamento.
Na introdução do livro Gesto Espontâneo, de Winnicott (2005), o
organizador da edição (Robert Rodman) pontua que o psicanalista defendia uma clínica na qual devemos proporcionar uma atmosfera tolerante – o que não quer dizer acrítica – para o surgimento de gestos espontâneos. Devemos caminhar juntos e não invadir os pacientes, encontrar ambientes não invasivos e trabalhar com intervenções não invasivas. Seguindo esse pensamento, na cidade, o terapeuta responde junto com o paciente às perguntas e solicitações que o meio faz e, assim, cria-se a oportunidade de o paciente se servir dele para se organizar. O social faz o papel de um outro que olha, e o acompanhante atua em alguns momentos como borda, em outros como parceiro de transgressão de limites. São funções do acompanhamento terapêutico: ego auxiliar, modelo de identificação, alívio das ansiedades persecutórias, continência, função especular e interlocução de desejos e fantasias do paciente.
Lembramos aqui do que disse Winnicott (2005) em carta para J. D. Collinson de 10 de março de 1969, falando sobre bebês:
“Não podemos nem mesmo ensiná-los a andar, mas sua tendência
inata para andar em certa idade precisa de nós como figuras de apoio,
e possivelmente seu próprio filho precisou tocar o dedo de alguém ao
andar num estágio inicial, conseguindo apoio moral para algo que já se
tornara uma possibilidade para ele ou ela em termos fisiológicos ou
anatômicos” (p. 222).
Deve haver uma ênfase na ligação do sujeito com o social, sendo imprescindível escutar os sintomas e encontrar neles alguma via de comunicação. É preciso reconhecer o idioma pessoal de cada um, sua singularidade, para com isso o acompanhante não impor seu ritmo, mas sim adaptar-se ao paciente. Acompanhar envolve antecipar, construir caminhos de encontro com a cultura, oferecer referências não cristalizadas. A saída na cidade toma, dessa forma, a dimensão de um grande acontecimento: a possibilidade de viver uma cena no social na qual o paciente possa ser atuante a partir de sua estrutura psíquica. Pode se configurar como uma atuação clínica que tem cuidado com o respeito à diversidade de ser, reduzindo interferências às tendências naturais de saúde e de desenvolvimento dos sujeitos.
A clínica como prática política
Outro aspecto importante em relação ao Acompanhamento Terapêutico é o da clínica como prática política, abrindo espaço para sua desinstitucionalização
(PALOMBINI, 2006). O acompanhante terapêutico é a instituição que sai para a rua, criando um campo transicional.
Essa prática surgiu no contexto da reforma psiquiátrica como forma de substituir manicômios por uma rede de atenção integral à saúde mental. Proposta de desenclausurar a loucura com uma clínica do espaço domiciliar e cotidiano que atravessa público e privado. Experiência móvel, nômade e arriscada. Perspectiva não tutelar e na contramão de uma sociedade disciplinar, psiquiatrizada. Prática que trabalha com imprevistos, espanto e desacomodação, acompanhando a experiência da loucura na cidade e não mais no asilo (BTESHE et al, 2009). Surge da necessidade de se criarem pontes entre a loucura e a sociedade, para criar outra resposta que não seja a exclusão.
Estar na cidade é estar no próprio lugar que tenta excluir a loucura. Mesmo o meio urbano sendo conhecido por terapeuta e paciente, a proposta do acompanhamento terapêutico parece encarar de frente o paradoxo do objeto transicional: ser descoberto e ao mesmo tempo criado – é isso que acontece também com a cidade. Encontramos espaços onde seja possível incorporar o que a “loucura” oferece, fazemos um mapeamento de pontos de interesse, de encontros, montando um guia de ocupação urbana. Dessa forma, reacomodações acontecem tanto para os sujeitos quanto para a cidade. Descobrimos e criamos espaços. O acompanhamento terapêutico configura-se como um dispositivo clínico e político quando trata da difícil tarefa da convivência com a diferença.
Em carta para Roger Money-Kyrle, de 27 de novembro de 1952, Winnicott (2005) disse:
“Acho que podemos admitir que, do ponto de vista emocional, não
existe nenhuma contribuição do indivíduo para o ambiente ou do
ambiente para o indivíduo. O indivíduo apenas se comunica com um
mundo auto-inventado, e as pessoas no ambiente apenas se
comunicam com o indivíduo na medida em que podem cria-lo.
Contudo, quando há saúde, existe a ilusão de contato, e é ela que
oferece os pontos altos da vida humana e faz com que as artes se
encontrem entre os aspectos mais importantes da experiência
humana” (p. 53).
Voltando ao Grupo do Fazer, no qual acompanhei como coterapeuta três jovens adultos, lembro que durante os primeiros meses que fazia parte do grupo, fui tomada por um sentimento de desesperança em relação a esses jovens. Todos ainda “estudavam” em uma escola que os infantilizava em muitos
aspectos e onde não existia a perspectiva de finalização; na cidade parecia não haver projeto algum que oferecesse lugar de pertinência em relação ao mundo do trabalho; pais e terapeutas muitas vezes são pegos em um processo de dessubjetivação desses rapazes… Como construir algo que os tire de uma identificação excessiva com a loucura ou com suas impossibilidades de existir?
O sentimento inicial de desesperança foi sendo diluído nas reuniões de equipe, quando as terapeutas que já acompanhavam os casos retomaram várias experiências vividas com os rapazes em sessões que os acompanharam em saídas, em aniversários, ou na realização de painéis no INCERE, quando suas analistas pontuavam as rotas de fuga potencializadas por essas intervenções. Começando a participar também de sessões externas, foi possível perceber como os rapazes mostravam diferentes nuances de si quando estavam em lugares públicos. E nas supervisões foi preciso admitir que o perigo da dessubjetivação dos pacientes pode aparecer também como uma idealização do terapeuta: Como eu achava que eles deveriam se portar? O que eu gostaria que eles estivessem fazendo? A idealização era de que muito mais deveria e poderia ser feito com eles, esquecendo-se de que é necessário seguir o ritmo deles e construir um lugar que é possível tanto para eles quanto para as famílias.
“A meu ver, existe uma expressão bem simples da relação do bebê
com o mundo externo. Ou o mundo invade o bebê e se esse for o
padrão o bebê reage e, para recuperar um senso pessoal de entidade,
tem de recuar; ou, por outro lado, se o padrão for de que o bebê
descobre o mundo por meio de impulso, movimento, gesto, salivação,
visão, etc., então o contato com a realidade externa faz parte da vida
do indivíduo e podemos deixar de lado aquilo que descrevi como um
recuo de contato para o restabelecimento do senso de ser”
(WINNICOTT, 2005, p. 51-52, Para Roger Money-Kyrle, de 27 de
novembro de 1952).
O perigo de não ver esses pacientes em suas singularidades está sempre rondando e, por isso, devemos permanecer atentos. Por fim, acreditamos que o acompanhamento terapêutico pode funcionar como um fenômeno transicional para o grupo com adultos, assim como acontece com o brincar para os grupos com crianças, já que a cultura configura-se como um espaço entre o mundo subjetivo e a realidade compartilhada. Experimentar no social a capacidade criativa dos pacientes pode fazer com que vejamos coisas que nem pensávamos ser possíveis se considerássemos um diagnóstico como sentença: um ‘autista’ dar as mãos a uma roda e dançar empolgadamente uma ciranda com completos desconhecidos em um show cultural da cidade.
Terminamos com uma citação da carta de Winnicott (2005) para Harry Guntrip, de 13 de agosto de 1954: “O mundo interno cresce com essas experiências assim como o corpo cresce com o alimento ingerido” (p. 95).
REFERÊNCIAS
BTESHE, M.; COUTINHO, M.F.; ESTELLITA-LINS, C.; OLIVEIRA; V. M. (2009) Por uma tentativa de situar o acompanhamento terapêutico entre a psicanálise e a psiquiatria comunitária. Em: Revista AdVerbum, 4(2), ago.-dez. 2009, p. 59- 63.
CABRAL, Karol Veiga. (2005) Acompanhamento terapêutico como dispositivo da reforma psiquiátrica: considerações sobre o setting. Dissertação de mestrado (UFRGS): Porto alegre.
MAIA, Suzana Magalhães. (2006) O acompanhamento terapêutico como uma técnica de manejo. Em: Revista Psychê, ano 10, n. 18, São Paulo, set. 2006, p. 29-40.
PALOMBINI, Analice de Lima (2006). Acompanhamento terapêutico: dispositivo clínico-político. Em: Revista Psychê, ano 10, n. 18, São Paulo, set. 2006, p. 115- 127.
WINNICOTT, D. W. (2005). O gesto espontâneo. São Paulo: Martins Fontes, 2005.